BENZODIAZÉPINES:
LE SQUELETTE DANS LE PLACARDProfesseure C Heather Ashton, DM, FRCP
Conférence "Beat The Benzos"
Avant Hôtel, Oldham, Royaume Uni
Le 23 avril 2004
School of Neurosciences
Division of Psychiatry
The Royal Victoria Infirmary
Queen Victoria Road
Newcastle upon Tyne NE1 4LP
[DIAPOSITIVE 1] TITRE
LE SQUELETTE DANS LE PLACARD Heather Ashton Université de Newcastle |
La majorité des gens aujourd'hui ont entendu parlé des benzodiazépines. Durant plusieurs années, elles ont été considérées comme la panacée des drogues et ces ventes ont grimpé jusqu'à 32 millions en une année seulement au Royaume Uni, en 1978. Quand les effets secondaires furent reconnus au début par les patients eux-mêmes et par les médecins ensuite, ils ont commencé à réduire lentement leurs ordonnances pour arriver à en prescrire 18 millions présentement. C'est à dire qu'en 2000, le problème semblait résolu pour les responsables en poste et que tout était rentré dans l'ordre.
Les squelettes cachés dans le placard attendaient leur heure.
[DIAPOSITIVE 2] LE SQUELETTE
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Maintenant que les effets secondaires sont reconnus, je vais vous citer les tout derniers faits de cette histoire, et vous suggérer certains moyens disponibles incluant la gestion du sevrage chez les patients à long terme.
[DIAPOSITIVE 3] LETTRE DU MÉDECIN EN CHEF
NOTES DU MÉDECIN EN CHEF 2004
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Le tout dernier problème à ressortir en janvier de cette année est l'envoi par le médecin en chef d'un communiqué à tous les médecins pour leur rappeler que les benzodiazépines devraient être prescrites seulement pour un traitement à court terme de 2 à 4 semaines, ce dernier étant un suivi d'un communiqué semblable envoyé par le Comité pour la Sécurité de la Médecine en 1988. Malgré cet avis, le médecin en chef a spécifié que plusieurs médecins continuent à prescrire ces médicaments pour une période prolongée. Plus de 30% des 12.7 millions d'ordonnances prescrites par les médecins de famille étaient pour 56 comprimés à un coût de £20.9 millions ($37,402,640 US) par année en Angleterre. Il leur a recommandé d'en diminuer l'utilisation.
C'est réellement malheureux que le médecin en chef ne leur ait donné que très peu d'information sur la gestion du sevrage des benzodiazépines. Il ne leur a fourni seulement l'adresse d'un site internet, le British National Formulary (BNF). Ce site donne une excellente information sur le sevrage mais il semble que plusieurs médecins ne la lisent pas ou ne lui donnent pas l'importance nécessaire.
Malheureusement, la conséquence grave de ce communiqué du médecin en chef fut la diminution des dépenses allouées pour les benzodiazépines par les responsables en poste de la Santé (i.e. Sud du Tyneside) ayant pour action immédiate l'arrêt brusque des ordonnances par certains médecins ou une diminution trop rapide. Évidemment, cette réaction des médecins a causé énormément de problèmes aux patients à long terme.
Il faut remettre les pendules à l'heure sur le sevrage des benzodiazépines parce qu'autant les médecins que les patients croient toujours à tort que le sevrage des benzodiazépines est traumatisant et cause des souffrances importantes tout en requérant une très forte demande de temps du médecin. Dans un sevrage bien géré, ces croyances n'ont aucune raison d'être. Je vous donne plus loin des exemples précis et je vous décris certains principes généraux du sevrage des benzodiazépines à appliquer pour éviter tous ses problèmes.
Pourquoi, en tout premier, en excluant les coûts, les patients devraient se sevrer des benzodiazépines ?
Comme nous le savons tous, lorsque les benzodiazépines sont utilisées sur une courte période, elles ont une action rapide et elles sont efficaces et relativement sûres dans plusieurs traitements thérapeutiques.
[DIAPOSITIVE 4] USAGES THÉRAPEUTIQUES
| Hypnotique | Traitement de l'insomnie à court terme |
| Anxiolytique (tranquillisant) |
Traitement à court terme d'un cas grave d'anxiété Aide à court terme pour le sevrage de l'alcool Traitement intensif lors de violents épisodes psychotiques |
| Anticonvulsif | Convulsions à cause de l'épilepsie ou d'abus de drogues |
| Amnésique | Prémédication avant une opération |
| Relaxant musculaire | Spasmes musculaires et dystonie |
Cependant, comme toutes drogues, les benzodiazépines ne sont pas sans effets secondaires. Ces effets se font sentir habituellement lors d'abus de la dose, de l'interaction avec d'autres drogues et plus particulièrement à la suite d'une utilisation prolongée. Je vais vous énumérer brièvement quelques-uns des effets secondaires, même si vous êtes familiers avec plusieurs des symptômes. Ce n'est pas tout le monde qui connaît l'étendue des dommages qui peuvent être causés par les benzodiazépines.
[DIAPOSITIVE 5] TOXICITÉ AIGUÊ
TOXICITÉ AIGUË DES BENZODIAZÉPINES 1810 morts attribuées aux benzodiazépines au Royaume Uni de 1990 à 1996 761 suicides |
Les benzodiazépines étaient considérées comme non-toxiques sans être toutefois complètement sûres. Entre les années 1990 à 1996, plus de 1800 morts dont des suicides, des accidents et des causes indéterminées ont été attribués à une surdose de benzodiazépines. Dans approximativement les deux tiers de ces cas, les benzodiazépines étaient utilisées seules, l'autre tiers avec de l'alcool ou d'autres drogues. Les benzodiazépines sont prises aussi dans 40% des cas d'empoisonnements volontaires. Témazépam, le plus commun hypnotique utilisé aujourd'hui est le plus toxique. Le risque de morbidité est élevé chez les personnes âgées et les personnes qui ont des problèmes pulmonaires. De plus, les benzodiazépines augmentent le risque de mort quand elles sont utilisées avec d'autres drogues qui dépriment le système respiratoire. La combinaison des benzodiazépines avec les opiacés cause environ plus de 100 morts par année chez les drogués de rue de Glasgow seulement.
[DIAPOSITIVE 6] SURSÉDATION
SURSÉDATION PAR LES BENZODIAZÉPINES
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La sursédation est un accroissement de l'effet sédatif et hypnotique de la dose prescrite de benzodiazépines. Les symptômes comprennent une piètre concentration, de la confusion mentale, de la faiblesse musculaire et des problèmes d'équilibre et de coordination. Ces symptômes peuvent durer et se présenter comme un mal de tête du lendemain de la veille spécialement avec les benzodiazépines à longue vie telles que le nitrazépam et le diazépam, lesquelles accumulent des résidus dans le sang lors de l'utilisation régulière. Les patients âgés sont les plus vulnérables à la sursédation, mais elle peut survenir chez les plus jeunes aussi et les effets s'additionnent aux autres drogues et à l'alcool.
On a démontré que ces effets contribuent aux chutes et aux fractures chez les personnes âgées, aux accidents de la circulation et autres indéterminées. Une étude récente a démontré que les benzodiazépines sont responsables de 1600 accidents de la circulation et de 100 morts reliées à la conduite automobile chaque année au Royaume Uni.
[DIAPOSITIVE 7] MÉMOIRE DÉFAILLANTE
MÉMOIRE DÉFAILLANTE À CAUSE DES BENZODIAZÉPINES
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Les benzodiazépines causent plusieurs problèmes cognitifs dont des problèmes de mémoire. Elles rendent difficile l'acquisition de nouvelles connaissances et, plus particulièrement, peuvent causer l'amnésie d'évènements récents. Ces effets prédominent chez les personnes âgées et peuvent mener à un faux diagnostic de la maladie d'Alzheimer. Malgré toutes ces connaissances, nous savons que les benzodiazépines sont prescrites régulièrement aux personnes âgées vivant en foyer ou dans la population en général.
Les benzodiazépines causent aussi des trous de mémoire lesquels peuvent amener une personne à se faire prendre en faisant du vol à l'étalage et peuvent aussi causer des problèmes dus au manque d'ajustements psychologiques lors d'évènements graves ou d'un deuil.
[DIAPOSITIVE 8] EFFETS ÉMOTIONNELS
EFFETS ÉMOTIONNELS DES BENZODIAZÉPINES
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Les benzodiazépines peuvent à l'occasion causer des agressions paradoxales et ont été associées aux bébés brassés, aux femmes battues et aux aînés maltraités. Elles peuvent aussi causer une dépression et font courir un risque plus grand de suicide aux patients déprimés. Elles ne devraient jamais être prescrites lors d'une dépression malgré qu'elles le soient régulièrement sur une longue période pour les patients déprimés et anxieux. Elles peuvent aussi causer le blocage des émotions, de l'apathie avec l'incapacité de s'occuper des besoins des enfants et d'une famille, une souffrance ressentie amèrement ensuite par les patients à long terme.
[DIAPOSITIVE 9] EFFETS DURANT LA GROSSESSE
LES EFFETS DES BENZODIAZÉPINES DURANT LA GROSSESSE
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Si elles sont utilisées régulièrement durant la grossesse, les benzodiazépines peuvent causer des effets contraires au fœtus et au nourrisson et peuvent aussi contribuer au syndrome de la mort subite du nourrisson étant donné qu'il est incapable de les métaboliser efficacement, mais elles continuent à être prescrites quand même durant la grossesse. (Ce problème sera approfondi par Susan Bibby – à venir)
[DIAPOSITIVE 10] LA DÉPENDANCE AUX BENZODIAZÉPINES
DÉPENDANCE AUX BENZODIAZÉPINES
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Le plus grand risque encouru par les patients traités avec des benzodiazépines prescrites est la dépendance. Il n'y a plus aucun doute de leur pouvoir potentiel de dépendance. Après l'utilisation sur une période de quelques semaines ou quelques mois seulement, la dépendance psychologique et physique est installée et l'organisme en a besoin pour fonctionner normalement. Le niveau de tolérance se développe rapidement, contrairement à la croyance populaire, donc plusieurs patients augmentent leur dose. Il est prouvé que l'effet hypnotique ne se produit plus après quelques semaines et l'effet anxiolytique après quelques mois. Les gens continuent à les utiliser seulement pour éviter les effets du sevrage. Quand la dose est insuffisante lorsque la tolérance s'installe ou si la benzodiazépine est arrêtée, les symptômes de sevrage apparaissent. En ce moment, il y a aux environs de 1 million de patients prenant des benzodiazépines prescrites à long terme au Royaume Uni. Plusieurs études, incluant la nôtre à Newcastle, ont démontré que les médecins de famille comptent en moyenne chacun à leur nom 180 de ces patients dans les dossiers informatisés. Apparemment, il y a 5000 utilisateurs à long terme à Oldham. Sûrement plus de la moitié de ceux-ci doivent être dépendants.
Les patients à long terme, même en continuant de les utiliser, souffrent des effets contraires que j'ai déjà mentionnés, ont aussi des symptômes apparents de sevrage et une utilisation à long terme est communément associée à une augmentation de maladies.
[DIAPOSITIVE 11] LA MORBIDITÉ CHEZ 50 PATIENTS
TAUX DE MORBIDITÉ POUR 50 PATIENTS SUR BENZODIAZÉPINES À LONG TERME Après avoir commencé les benzodiazépines: 20% ont pris une surdose nécessitant une hospitalisation |
Cette diapositive démontre la morbidité chez les 50 premiers patients inscrits dans ma clinique de sevrage des benzodiazépines que j'ai dirigé de 1982 à 1994. Ils avaient été prescrits des doses thérapeutiques de benzodiazépines sur une période de 5 à 20 ans et désiraient se sevrer parce qu'ils se sentaient malades même en les prenant régulièrement:
20% - Surdose
20% - Agoraphobie (+ plusieurs crises d'anxiété)
18% - Examens approfondis par un gastro-entérologue
10% - Examens approfondis par un neurologue (3 - SP))
62% - Utilisaient d'autres drogues psychotropes commencées après
le début de leur utilisation des benzodiazépines
(principalement des antidépresseurs)
28% - 2 benzodiazépines prescrites
Ces symptômes n'étaient pas la cause de l'ordonnance des benzodiazépines mais ils se développèrent durant leur utilisation à long terme. Dans trois différents sevrages en clinique, 90% des patients l'ont réussi et un suivi de 3 à 5 ans plus tard, a démontré qu'il n'y avait plus eu de surdose; l'agoraphobie, les crises d'anxiété et les symptômes neurologiques incluant ceux de la sclérose en plaques avaient disparu. Ces constatations sont une preuve convaincante que ces symptômes ont été causés par les benzodiazépines et que la santé des patients s'améliore après le sevrage.
[DIAPOSITIVE 12] UTILISATEURS ILLÉGAUX DE BENZODIAZÉPINES
UTILISATEURS ILLÉGAUX DE BENZODIAZÉPINES Plus de 140,000 utilisateurs illégaux de benzodiazépines au Royaume Uni; un nombre qui augmente encore ici comme partout dans le monde Benzodiazépines utilisées par:: 90% sont des utilisateurs de plusieurs drogues illicites (opiacés, cocaïne, amphétamines) pour: 1. Augmenter le "high" 2. Soulager les effets de sevrage 3. Utiliser comme calmant lorsque des "speeds" ou amphétamines ont été utilisées 50% des alcooliques inscrits pour une détoxication: 1. Soulage l'anxiété associée avec l'abus d'alcool 2. Alcool plus une benzodiazépine pour un "buzz" plus fort Certains utilisent les benzodiazépines seules; en fortes doses orales, IV, "sniffées" pour: 1. Obtenir un "kick" 2.Comme aide à la relaxation et au soulagement de l'anxiété 3. Augmenter leur cran pour s'engager dans des activités criminelles |
Il y a un autre problème qui nous arrive par la sur-prescription des benzodiazépines: l'usage illicite. Nous avons probablement plus de 140,000 utilisateurs illégaux au Royaume Uni aujourd'hui et le nombre augmente encore. Jusqu'à 90% des utilisateurs de drogues multiples illicites au monde utilisent aussi des benzodiazépines, et environ 50% des alcooliques qui sont en cours de sevrage dans les centres spécialisés les obtiennent illégalement. De plus, certains utilisent de fortes doses de benzodiazépines comme leur principale drogue récréative, la prenant oralement, la "sniffant" (reniflant) ou par injection intraveineuse. Cette dernière méthode amène toutes sortes de complications n'incluant pas seulement le HIV et l'hépatite C mais aussi des abcès, une thrombose des veines ou des artères et la gangrène qui peut aller aussi jusqu'à l'amputation.
[DIAPOSITIVE 13] PROBLÈMES AUX YEUX
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Ce sujet, un utilisateur de benzodiazépines illégales, avait des thromboses dans les veines de ses bras parce qu'il s'était injecté dans l'artère fémorale et avait une jambe amputée à cause de la gangrène. Il s'est ensuite injecté du témazépam dans l'œil et est devenu complètement aveugle. (Comme preuve de dépendance grave, on ne peut trouver mieux).
Cette tragédie de l'abus des benzodiazépines illégales est dite iatrogène. (causée par les médecins) Cette tragédie est la même que celles des barbituriques et des amphétamines et autres qui ont commencé par une ordonnance médicale, et qui sont devenus disponibles rapidement illicitement parce qu'on les retrouvait facilement un peu partout dans presque toutes les maisons. La source d'approvisionnement des benzodiazépines illégales est principalement les dépôts ou entrepôts pharmaceutiques et par les ordonnances des médecins de famille. Quelques médecins vendent leur stock; certains enfants les obtiennent par l'ordonnance de leurs parents; de grandes quantités sont volées chez les pharmaciens. Maintenant les benzodiazépines illégales sont arrivées en Europe. Le diazépam peut s'acheter sur Internet à un coût de £47 ($87 US) pour 30 comprimés de 10 mg. Les benzodiazépines sont à la mode comme drogue de viol dans les cas de "date rape".
[DIAPOSITIVE 14] SOMMAIRE DES EFFETS SECONDAIRES
BENZODIAZÉPINES 1. Sur-sédation |
C'est évident qu'il y a d'importantes raisons (incluant les coûts individuels et à la communauté) résumées dans cette diapositive, du pourquoi l'on devrait envisager le sevrage des benzodiazépines. À savoir qui devrait se sevrer, les risques sont plus grands chez les patients à long terme et pour les aînés qui ensemble représentent la majorité des ordonnances de benzodiazépines. Quand devrions-nous le faire? La réponse évidente est maintenant, sauf que nous devons émettre des directives claires sur le comment le faire. C'est ici que les travailleurs de la santé tels les pharmaciens, les infirmières, les conseillers et autres aidants peuvent en s'impliquant apporter une aide indispensable aux médecins.
[DIAPOSITIVE 15] SEVRAGE D'UNE BENZODIAZÉPINE
SEVRAGE D'UNE BENZODIAZÉPINE PRINCIPES DE BASE: |
Malgré sa mauvaise réputation, un sevrage soigneusement planifié peut se faire sans souffrances et habituellement la santé physique et mentale des patients s'améliore et les visites chez le médecin diminuent. Les deux points importants pour un sevrage réussi sont une réduction graduelle de la dose et un bon support psychologique.
Réduction de la dose
La dose de benzodiazépines devrait être diminuée graduellement parce que la cessation brusque ou trop rapide de la dose, spécialement des fortes doses, peut amener des convulsions, des états psychotiques aigus ou de la confusion mentale, de l'anxiété, des troubles panique et autres symptômes. Le rythme de réduction doit être ajusté selon les besoins individuels. Les facteurs à prendre en considération sont la dose prescrite, le type de benzodiazépines, la période de temps utilisée, les raisons de l'ordonnance, le style de vie, la personnalité, le stress de son environnement et l'aide que l'on peut recevoir. Plusieurs conseillers suggèrent une période de 6 à 8 semaines et jusqu'à quelques mois pour la durée des symptômes de sevrage, mais certains patients peuvent nécessiter jusqu'à un an ou plus, une manière de voir endossée par le British National Formulary en plus de ma propre expérience avec les patients. Il n'est pas nécessaire d'accélérer le processus du sevrage, spécialement pour ceux qui les ont utilisées sur de longues années. Les patients devraient avoir la possibilité de décider eux-mêmes de la réduction et du temps nécessaire entre les deux réductions afin qu'ils puissent mieux la tolérer. Pour ceux qui utilisent des doses thérapeutiques, le sevrage comme patient externe est suggéré parce qu'il donne aux patients du temps pour s'adapter autant psychologiquement que physiquement à une vie sans benzodiazépine dans leur propre environnement. Les patients utilisant de fortes doses peuvent avoir besoin de commencer leur sevrage à l'hôpital.
Il y a beaucoup d'avantages pour le sevrage à utiliser le diazépam parce que la longue vitesse d'élimination de sa demi-vie (jusqu'à 200 heures pour son métabolite actif), permet une diminution graduelle de sa concentration dans le sang et la possibilité de différents dosages (comprimés de 2mg sécables) permet une réduction minimale. Il y a une forte évidence prouvant que le sevrage des benzodiazépines puissantes à courte-vie est plus difficile, comme exemple avec le lorazépam. Le transfert d'une benzodiazépine à courte-vie à une à longue-vie doit se faire par étapes tout en respectant les puissances équivalentes des différentes benzodiazépines.
[DIAPOSITIVE 16] FORCES ÉQUIVALENTES| Drogue | t½(h) [métabolite] | Équivalence approx. doses orales (mg)) |
| Hypnotiques | ||
| Loprazolam | 6-12 | 1 |
| Lormétazépam | 10-12 | 1 |
| Nitrazépam | 15-38 | 10 |
| Témazépam | 8-15 | 20 |
| Triazolam | 2-5 | 0,5 |
| Anxiolytiques | ||
| Alprazolam | 6-12 | 0,5 |
| Chlordiazépoxide | 5-30 [36-200] | 25 |
| Diazépam | 20-100 [36-200] | 10 |
| Lorazépam | 10-18 | 1 |
| Oxazépam | 4-15 | 20 |
Cette diapositive montre les demi-vies et les puissances équivalentes approximatives des différentes benzodiazépines. Par exemple, le lorazépam (Ativan) est 10 fois plus fort que le diazépam (Valium), a une très courte-vie et le plus petit comprimé disponible au Royaume Uni est de 1mg ce qui équivaut 10mg de diazépam.
Après le transfert au diazépam, j'ai constaté que la réduction de l mg à chaque semaine ou aux deux semaines était généralement bien tolérée à partir de la dose de 20 mg de diazépam, mais quand il ne reste que 5mg, il est préférable de diminuer de 0.5mg à la fois seulement.
Si le transfert au diazépam, lequel doit se faire graduellement et étape par étape, s'avère trop difficile, il est possible de se procurer des préparations de benzodiazépines liquides disponibles pour le diazépam, témazépam et le nitrazépam. De plus, certains pharmaciens vont concocter sur demande des solutions orales et des gélules.
Il est bien de décider d'un programme de sevrage en accord avec le patient et de lui en remettre une copie. Voici quelques exemples ci-dessous:
[DIAPOSITIVE 17] PROGRAMME DE SEVRAGE DU NITRAZÉPAM ET DU TÉMAZÉPAM
avec substitution au diazépam |
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| Dose au début | nitrazépam 10mg | témazépam 20mg |
| Étape 1 (1 sem.) | nitrazépam 5mg diazépam 5mg |
témazépam 10mg diazépam 5mg |
| Étape 2 (1 sem.) | Stop nitrazépam diazépam 10mg |
Stop témazépam diazépam 10mg |
| Étape 3 (1-2 sem.) | diazépam 9mg | diazépam 9mg |
| Étape 4 (1-2 sem.) | diazépam 8mg | diazépam 8mg |
1 à 2 semaines ou plus si nécessaire |
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Plusieurs autres exemples détaillés de programmes de sevrage de différentes benzodiazépines sont donnés dans le manuel Ashton, lequel est disponible gratuitement sur le site à l'adresse suivante Barry Haslam avaient quelques copies disponibles pour le public à la conférence.
[DIAPOSITIVE 18] MANUEL ASHTON
BENZODIAZÉPINES: Comment agissent-elles et comment s'en sevrer ? Protocole pour le traitement du sevrage des benzodiazépines Disponible gratuitement aux adresses suivantes: www.benzo.org.uk/freman/ en français www.benzo.org.uk/manual/ en anglais |
Il n'est pas nécessaire de concevoir un programme détaillé jusqu'à la fin du sevrage. Le programme se doit d'être flexible et il peut être nécessaire de le réviser et de l'ajuster après quelques semaines selon les résultats souhaités. Il peut être recommandé aussi d'arrêter le sevrage pour un moment lorsque les circonstances le demandent lors de crises familiales ou autres. Cependant, le but est d'éviter généralement de revenir à une dose antérieure ou d'utiliser plus de comprimés en situation de stress.
[[DIAPOSITIVE 19] DROGUES ADJUVANTES
DROGUES ADJUVANTES Recommandées quelquefois: |
Différentes drogues ont été testées afin de faciliter le processus du sevrage. Elles n'aident pas en général sauf pour des cas particuliers. Je n'entrerai pas dans les détails car les antidépresseurs et les bêtabloquants peuvent eux aussi causer des symptômes de sevrage. En particulier, les drogues-Z (zopiclone, zolpidem et zaleplon) qui sont de plus en plus utilisées par des médecins ne doivent pas être utilisées pour le sevrage parce qu'elles fonctionnent de la même manière et ont les mêmes effets secondaires que les benzodiazépines incluant la dépendance et l'abus.
[SLIDE 20] BENZODIAZEPINE WITHDRAWAL
[DIAPOSITIVE 15] SEVRAGE D'UNE BENZODIAZÉPINE
SEVRAGE D'UNE BENZODIAZÉPINE PRINCIPES DE BASE: |
Le deuxième point important du sevrage des benzodiazépines est le support psychologique. L'aide nécessaire est variable. Pour plusieurs patients spécialement les personnes âgées utilisant des hypnotiques à long terme le besoin est minimal. Un essai aléatoire contrôlé sur 191 patients âgés qui utilisaient des hypnotiques à Newcastle qui n'avaient reçu qu'une lettre de leur médecin leur suggérant de diminuer leur dose par la moitié d'un comprimé par mois ou une consultation de 12 minutes avec leur médecin leur donnant le même avis a eu pour effet que 34% des ces utilisateurs les avaient arrêtées complètement ou réduit leur dose par plus de 25%. Un suivi 6 mois plus tard démontre une amélioration de la santé mentale et physique, aucun symptôme de sevrage ou problème d'insomnie et moins de visites chez le médecin comparé au groupe control qui a continué l'utilisation de leurs hypnotiques.
[DIAPOSITIVE 21] AIDE URGENTE MAINTENANT
AIDE URGENTE MAINTENANT
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Cependant, un nombre considérable du million d'utilisateurs à long terme a besoin de plus que cela. Plusieurs ont besoin d'encouragements répétés et de renseignements au sujet des symptômes du sevrage qu'ils vivent dus aussi grandement à la peur de l'inconnu.
Les rencontres du médecin de famille avec tous les représentants du milieu médical tels que les pharmaciens, les infirmières et les conseillers s'avèrent d'une grande utilité. Ils peuvent travailler ensemble pour aider les patients en supervisant le programme du sevrage tout en apportant le support nécessaire et en économisant du temps de médecin. Des ressources financières supplémentaires des Responsables de la Santé sont nécessaires pour couvrir tout le territoire et entraîner plus de personnel dispersant les soins de base..
La possibilité d'avoir accès à des organismes comme celui de Barry Haslam à Oldham peut aider grandement. Il y a trop peu de groupes de support des benzodiazépines au Royaume Uni et le manque criant de ressources nécessaires pour ces groupes, pour entraîner du personnel et pour étendre ce réseau à la grandeur du pays ou les gens pourront se rendre pour obtenir les renseignements, les conseils et de l'aide. (J'ai une liste de l'aide disponible actuellement pour ceux que ça intéresse.)
Certains patients, particulièrement ceux qui ont utilisé des benzodiazépines anxiolytiques et les patients qui ont des problèmes psychiatriques ont besoin d'avis professionnel, de thérapies pour les fonctions cognitives et comportementales plus des thérapies reliées directement à la gestion de l'anxiété. Ses services ne sont pas obtenus facilement. Il n'y a plus de clinique réservée seulement au sevrage des benzodiazépines. La liste d'attente pour un psychologue clinique (malgré l'assurance du Département de la Santé) est à peu près de 2 à 6 mois, et très peu sont familier avec le sevrage des benzodiazépines.
Des cliniques spécialisées dans le sevrage des benzodiazépines et plus de psychologues cliniques sont nécessaires, et le personnel aura besoin d'un entraînement complet sur les benzodiazépines. Les cliniques pour les drogues fortes de "rues" ne sont pas indiquées pour les dépendants de benzodiazépines prescrites.
Ces types de support ont besoin d'être disponibles non seulement lors de la réduction de la dose mais longtemps après la période post-sevrage ou les gens sont très vulnérables au stress et ont besoin de temps pour développer des habilités à le vivre sans aucune drogue, habilités qui n'ont pus être apprises durant la période d'utilisation des benzodiazépines.
La recherche est aussi nécessaire sur les effets à long terme des benzodiazépines et aussi sur l'aide nécessaire aux patients qui ont subi des dommages irréversibles dus aux benzodiazépines. (Je vous décris les effets prolongés un peu plus loin.)
Que faire des patients qui refusent de se sevrer ? Premièrement, ils ne devraient jamais y être obligés, mais on peut les motiver en leur expliquant les risques qu'ils encourent s'ils n'arrêtent pas comme les chutes et les fractures, les accidents de la route et les difficultés intellectuelles. Deuxièmement, ils peuvent être encouragés à ne réduire qu'une petite dose par eux-mêmes. Ils peuvent être agréablement surpris de constater la facilité avec laquelle ils ont pu le faire. Il est évident qu'aucun médecin responsable devrait obliger un patient à se sevrer ou à subir une réduction de dose très rapidement. Ce comportement peut amener le patient à se procurer des réserves illégalement.
Symptômes de sevrage
Quand il y a une réduction graduelle au rythme du patient, les symptômes du sevrage sont souvent minimisés.[DIAPOSITIVE 22] SYMPTÔMES DE SEVRAGE
BENZODIAZÉPINES | |
| Symptômes communs à tous les états d'anxiété |
Symptômes reliés au sevrage des benzodiazépines |
| Anxiété, crises d'anxiété, agoraphobie | Problèmes de perception, impression de mouvance |
| Insomnie, cauchemars | Dépersonnalisation, déréalisation |
| Dépression, dysphorie | Hallucinations (visuelles, auditives), mauvaises perceptions |
| Excitabilité, sursauts, besoin de bouger | Distorsion de l'image corporelle |
| Mémoire et concentration défaillantes | Picotements, engourdissements, sensation différente |
| Tête qui tourne, tête dans les nuages | Fourmillement |
| Faiblesse, "jambes en coton" | Hypersensibilité (lumière, son, goût, odeur) |
| Tremblements | Mouvement nerveux des muscles, spasmes, sursauts |
| Douleurs musculaires, tension aux membres, dos, cou, mâchoires, tête |
Acouphène |
| Suer, suer la nuit | *Confusion, delirium |
| Palpitations | *Crises et convulsions |
| *Symptômes psychotiques | |
| *Habituellement seulement suite à un sevrage rapide de fortes doses de benzodiazépines | |
Plusieurs ont été décrits. La plupart des effets sont communs à tous les états d'anxiété, anxiété, insomnie, etc. et plusieurs sont dus à la peur des effets du sevrage. Quelques symptômes sont reliés spécifiquement au sevrage des benzodiazépines tels que la distorsion perceptive, les hallucinations, les sens hypersensibles, muscles qui sautent, etc. La majorité apparaisse seulement si le sevrage est trop rapide ou si le patient a été transféré à une autre benzodiazépine en n'utilisant pas la dose équivalente. Un autre essai sur des patients âgés qui utilisaient des benzodiazépines hypnotiques et qui ont été sevrés progressivement par placebos sur une période de 8 à 9 semaines a constaté que les symptômes décrits par les patients qui se sevraient n'étaient pas différents de ceux qui en continuaient l'utilisation; il y a eu 80% des patients en sevrage qui ont arrêté leur benzodiazépine complètement après 6 mois, qui montraient une amélioration marquée de leur fonction cognitive et qui n'éprouvaient aucun effet secondaire relié à leur sommeil ou à l'augmentation de l'anxiété. Curran et al. 2003).
[[DIAPOSITIVE 23] SYMPTÔMES PROLONGÉS
QUELQUES SYMPTÔMES PROLONGÉS DU SEVRAGE DES BENZODIAZÉPINES Anxiété |
À l'occasion, certains patients, habituellement ceux qui ont subi un sevrage trop rapide ou un sevrage traumatisant ressentiront des symptômes prolongés. L'anxiété, la dépression et les problèmes gastro-intestinaux peuvent durer une année ou plus et quelques symptômes neurologiques peuvent durer très longtemps comme l'acouphène, l'engourdissement, des problèmes moteurs et des douleurs musculaires et ils sont parfois irréversibles. Un sevrage traumatisant peut conduire au syndrome (trouble) du stress post-traumatique (SSPT) lequel peut persister longtemps. Il y a aussi des faits évidents que la difficulté cognitive due à la benzodiazépine ne se guérit pas totalement, même si elle s'améliore après le sevrage. Il a été mentionné aussi que les patients à long terme des benzodiazépines peuvent aussi ajouter les problèmes du déclin des fonctions cognitives qui arrivent avec l'âge. Quelques radiographies du cerveau ont démontré une diminution du cortex cérébral chez les utilisateurs chroniques de benzodiazépines même si ce fait n'est pas prouvé scientifiquement. Plus de recherches sont nécessaires, entre autres par résonance magnétique nucléaire. Les personnes qui subissent des symptômes prolongés et des symptômes irréversibles peuvent ne plus être aptes à travailler donc à gagner leur vie. Elles ont besoin d'un support financier adéquat.
Résultat du sevrage
Avec un programme de sevrage soigneusement planifié chez les patients motivés, les résultats sont bons. Le succès de l'arrêt des benzodiazépines est entre 80 et 90% et le taux de rechute après cinq est très bas, moins de 20% et les patients peuvent toujours recommencer une deuxième ou une troisième fois leur sevrage. (Souvent, cela prend de 7 à 8 essais aux fumeurs pour se libérer de la nicotine définitivement.) Le résultat du sevrage des benzodiazépines n'est pas affecté par le nombre d'années d'utilisation, le genre et la dose prescrite de benzodiazépine, la sévérité des symptômes, l'histoire psychiatrique du patient ou la présence d'un problème de personnalité. La santé psychique et mentale s'améliore après le sevrage chez la majorité des utilisateurs à long terme. Il n'y a aucune évidence reliée à une augmentation d'alcool ou de morbidité psychique.
[DIAPOSITIVE 24] PRÉVENTION
PRÉVENTION DE LA DÉPENDANCE AUX BENZODIAZÉPINES
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La voie à suivre est la prévention. Cela nécessite que les médecins ne les prescrivent que pour une courte période ou pour de courtes périodes intermittentes pour les nouveaux patients; l'utilisation de doses minimales et éviter les drogues puissantes comme le lorazépam quand c'est possible. Ils devraient éviter aussi de prescrire des benzodiazépines pour les gens qui ont des problèmes avec l'alcool ou qui dépendent de d'autres drogues. Une formation est nécessaire pour les médecins et tout le personnel des soins de la santé sur la gestion du sevrage des benzodiazépines chez les patients à long terme. De plus, la formation est nécessaire aussi sur les nouvelles drogues telles que les drogues Z. Les ordonnances pour ces drogues ont maintenant atteint les 5 millions annuellement au Royaume Uni, même si elles ont les mêmes effets que les benzodiazépines, SSRI comme paroxétine cause aussi des effets de sevrage. Les compagnies ont sans aucun doute encore d'autres drogues à offrir.
On ne devrait pas permettre que cette tragédie de drogues qui causent la dépendance et dont les symptômes de sevrage amènent parfois et même trop souvent à l'abus illégal se répète de génération en génération. La sur-prescription des benzodiazépines est un problème mondial, plus grand encore en Europe et en Amérique du Nord qu'au Royaume Uni. En prenant les bonnes mesures, notre pays se doit d'être le chef de file dans la recherche de la solution.
Traduit de l'anglais par Diane Galarneau, Québec, Canada.
Les Benzodiazépines: Comment agissent-elles et comment s'en sevrer ?
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